jueves, 27 de diciembre de 2007

Prevención de la Tuberculosis

La infección por Mycobacterium tuberculosis se ha identificado, en África y Asia, en huesos que datan del período Neolítico y en la población amerindia en huesos datando de 800 años a.C.
En Europa, durante los siglos XVIIi y XVIII, una de cada cuatro muertes era secundaria a la tuberculosis. En el siglo xix, la tuberculosis era la primera causa de mortalidad en Estados Unidos.

Robert Koch aisló M. tuberculosis en Alemania en 1882. Desde los años 1940-1950, el tratamiento eficaz de la tuberculosis ha logrado una regresión importante en su incidencia. Sin embargo, en la última década se ha producido cierta recrudescencia de la enfermedad.
En 1997, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha valorado que el 32 % de la población mundial estaba infectada con M. tuberculosis . En países subdesarrollados, hay 8,8 millones de nuevos casos/año de infección tuberculosa. En la actualidad, y en el comienzo del siglo xxi, la tuberculosis continúa siendo una de las tres causas más importantes de mortalidad mundial, con dos millones de muertes.

En varios países del mundo, donde la incidencia de tuberculosis ha disminuido, se ha demostrado que los casos de infección aparecen sobre todo en inmigrantes de países donde la incidencia de tuberculosis es mucho más elevada. Las condiciones socioeconómicas, la promiscuidad, la dificultad de acceso a la sanidad, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la ausencia de vacuna bacilo de Calmette-Guérin (BCG) son factores que favorecen las infecciones graves, sobre todo en el lactante.

La lucha contra la tuberculosis comienza con una política eficaz de identificación y tratamiento de las personas infectadas y con riesgo de desarrollar la enfermedad. Hay tres ejes importantes: limitar el contagio, mejorar el diagnóstico y el tratamiento. Actualmente, la tuberculosis infantil es rara. El niño se contamina a partir de un adulto. La enfermedad se desarrolla después de una infección tuberculosa. En general, las personas nacidas en países extranjeros con elevada incidencia de tuberculosis, y con derivado proteico purificado (PPD) positivo, tienen un 10 % de posibilidad de desarrollar la enfermedad.

La probabilidad de que una infección latente se transforme en enfermedad tuberculosa varía según la edad: el 43 % en el primer año de vida, el 24 % entre 1 y 5 años y el 15 % entre 11 y 15 años. El riesgo de desarrollar una forma grave (diseminada, miliar o meningitis) es más frecuente en el lactante.

En general, la tuberculosis primaria benigna y asintomática y la enfermedad tuberculosa se presentan de forma insidiosa en la edad infantil, pero a veces en los más jóvenes pueden presentarse de forma sintomática. Es esencial identificar la tuberculosis primaria cuando existe un contexto de riesgo, como en el caso de niños inmigrantes o adoptados.

La búsqueda sistemática de tuberculosis en la población general no es necesaria (p. ej., el cribado escolar). La prueba tuberculínica está indicada si hay más de un factor de riesgo.
Los niños nacidos en el extranjero, que han viajado a países endémicos con tuberculosis o que viven con personas con tuberculosis activa o latente, son personas con riesgo elevado. La primoinfección benigna está definida por la ausencia de sintomatología clínica, una radiografía pulmonar normal y un resultado positivo de la prueba tuberculínica. El tratamiento recomendado para prevenir la reactivación de la enfermedad es la isoniazida durante 9 meses.

El método diagnóstico para la primoinfección tuberculosa es la intra-dermorreacción de Mantoux. Clemens Von Pirquet y Charles Mantoux prepararon el material de PPD utilizado para el diagnóstico de tuberculosis desde principios del siglo xx. Se utilizan 2 U de tuberculina PPD RT-23, mientras que en América del Norte se utilizan 5 U de PPD-S. La prueba debe ser leída a las 48-72 h. El resultado debe darse en milímetros del diámetro transversal de induración (p. ej., 00 mm, 12 mm).
Para mejorar la sensibilidad y especificidad del resultado de la prueba, se utilizan tres niveles: ≥ 5, ≥ 10, ≥ 15 mm.

Hay muchas causas de resultados falsos negativos de PPD: los problemas de interpretación de la prueba (p. ej., administración o lectura, dosis inadecuada), la malnutrición, las enfermedades anergizantes (sarampión, varicela), las vacunas con virus vivos atenuados (sarampión, rubéola, parotiditis, varicela) y, si la prueba se realiza muy pronto después de la inmigración, se aconseja realizarla después de 3 meses de su llegada.

Muchos estudios han discutido los falsos resultados positivos de la intradermorreacción: la relación con la vacuna BCG o las infecciones con micobacterias no tuberculosas. Los niños nacidos en países donde la tuberculosis es endémica, probablemente habrán recibido la vacuna BCG. En esos países, el riesgo de ser contaminados con M. tuberculosis es muy alto.

La literatura especializada demuestra que los niños muy jóvenes que proceden de países con tuberculosis endémica tienen más posibilidad de presentar una intradermorreacción positiva secundaria a una primoinfección tuberculosa que secundaria a una vacunación de BCG.

Las micobacterias no tuberculosas o atípicas se encuentran en el medio ambiente. En ciertos países, provocan adenitis cervicales granulomatosas con más frecuencia que M. tuberculosis . Esas adenitis, en general unilaterales, se presentan en niños sanos, sin fiebre y sin antecedentes de tuberculosis. La mayoría de los pacientes presentan un PPD entre 5-10 mm y raramente superior a 10 mm. Si están disponibles, se pueden realizar las pruebas intradérmicas a las sensitinas específicas, pero el diagnóstico de confirmación se obtiene con la patología y el cultivo del ganglio. Para las adenitis por micobacterias no tuberculosas, la cirugía es el tratamiento de elección, con un excelente resultado cosmético y raras complicaciones.

La vacuna BCG fue utilizada por primera vez en 1921 por Calmette y Guérin. La vacuna parece eficaz para prevenir las formas graves de tuberculosis. Ante la disminución de la incidencia de esta enfermedad en muchos países del mundo, esta vacuna se ha eliminado o limitado en niños con riesgo. En España esta vacuna fue suprimida del calendario vacunal en la década de 1980. La BCG parcialmente protectora y la disminución de casos de tuberculosis son los responsables de la baja incidencia de meningitis tuberculosa.

La meningitis tuberculosa es una complicación precoz sobre todo en lactantes. El inicio de la infección es insidioso, más tarde puede haber irritabilidad y apatía. Los signos neurológicos en general son tardíos. La prueba tuberculínica y la radiografía de tórax no ayudan a realizar el diagnóstico. Se debe realizar una tomografía cerebral de forma sistemática. En niños con alteraciones típicas del líquido cefalorraquídeo y evolución grave, hay que sospechar y tratar rápidamente una meningitis tuberculosa, para intentar evitar las secuelas graves .

Resumiendo:

Para prevenir la enfermedad tuberculosa, se administra Quimioprofilaxis (administración
de Isoniacida por 6 meses) a todo contacto de paciente con TBC BK positivo menor de 15 años sin evidencia de la enfermedad. Se denomina contactos a las personas que conviven con el enfermo, teniendo por ello alto riesgo de infectarse y enfermar.

Existen otras indicaciones para quimioprofilaxis como son:
-Infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/SIDA) sin evidencia de
enfermedad tuberculosa activa.
-Sintomáticos respiratorios en seguimiento diagnóstico, portadores de lesiones fibróticas pulmonares compatibles con el diagnóstico de secuela de tuberculosis y sin antecedentes de haber recibido quimioterapia antituberculosa previa.
-Contactos de casos con TBC Pulmonar Frotis Positivo en situaciones clínicas especiales, en los que podrá emplearse quimioprofilaxis únicamente por indicación médica cuando presenten diabetes, silicosis, gastrectomía, enfermedades hematológicas malignas, tratamiento con inmunosupresores, insuficiencia renal terminal y transplantes renales, terapia con corticoides y enfermedades caquectizantes.
Con finalidad de prevenir las formas graves de Tuberculosis, se aplica la vacuna BCG
a menores de un año. Actividad que se realiza en coordinación con el Componente Inmunizaciones.
No obstante la medida preventiva mas eficaz es evitar el contagio eliminando las fuentes de infección presentes en la comunidad a través de la detección, diagnóstico precoz y el tratamiento completo de los casos de Tuberculosis Pulmonar
Fuente: Internet

lunes, 24 de diciembre de 2007

Vigilancia de Salud Pública y Vigilancia Centinela.

La Vigilancia de la Salud ha sido considerada como la base para la práctica de la Salud Pública 25, la cual se considera la base sobre la cual descansa el desarrollo y bienestar
La epidemiología contribuye con los métodos y técnicas necesarias para que las autoridades responsables de los servicios de salud puedan identificar y priorizar los problemas de salud y convocar a los actores pertinentes para crear una respuesta organizada frente a estos requerimientos.
Una forma de manejar eficiente y creativamente los servicios de salud, es reorientarlos de acuerdo con las necesidades de las comunidades y en este aspecto la epidemiología es muy útil. Entre los múltiples usos de la epidemiología, se pueden destacar:
- Describir y analizar el nivel de salud de las comunidades, estudiar la aparición, distribución y propagación de las enfermedades; como base para el planeamiento administración y evaluación de los servicios de atención (promoción y recuperación de la salud).
- Proporcionar datos para el entendimiento de los factores responsables de la salud y la enfermedad.
- Promover la utilización de los conceptos epidemiológicos en la administración de los servicios de salud.
- Identificar, medir, monitorear y evaluar las inequidades.

De acuerdo con estos principios la epidemiología pone en énfasis, no tanto en la enfermedad, como en la salud y el bienestar, su quehacer es fundamentalmente la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud.
Hasta que 1950, el término “vigilancia” estaba restringido en la práctica de salud pública para vigilar los contactos de las personas con enfermedades transmisibles graves como la viruela, con el objetivo de detectar los primeros síntomas y procurar el aislamiento inmediato. En 1963, Alexander Langmuir limitó el uso del término “vigilancia” a la recolección, el análisis y la difusión de los datos. Langmuir, el epidemiólogo principal en los CDC por más de 20 años, efectuó las contribuciones centrales a la vigilancia de la salud pública que definieron en último término la práctica actual en todo el mundo. El Director de División de la OMS, Karel Raska, definió a la vigilancia mucho más ampliamente que Langmuir, como “el estudio epidemiológico de la enfermedad es un proceso dinámico”. Utilizando la malaria como referencia, Raska previó la vigilancia epidemiológica abarcando al control y a las actividades de prevención. En 1968, la 21a Asamblea Mundial de la Salud se centró en la vigilancia nacional y mundial de las enfermedades transmisibles, aplicando el término a las enfermedades mismas en lugar del seguimiento de las personas con enfermedades transmisibles. La Asamblea que contó con delegados de aproximadamente 100 países, aprobó el documento de trabajo, y las discusiones sobre la vigilancia nacional y mundial de las enfermedades transmisibles e identificaron tres características principales de la vigilancia que Langmuir había descrito en 1963:
a) la colección sistemática de datos pertinentes
b) la consolidación ordenada y evaluación de estos datos.
c) la difusión inmediata de los resultados a los que lo necesitan en particular a quienes están en posición de tomar medidas.

Las discusiones de la Asamblea Mundial de la Salud de 1968 reflejaron la ampliación de los conceptos de la “vigilancia epidemiológica” y abordaron la aplicación del concepto a los problemas de salud pública diferentes de las enfermedades transmisibles. Además, la vigilancia epidemiológica se dijo, implica “...la responsabilidad del seguimiento para ver que se haya tomado una acción eficaz”.
Desde entonces, otros eventos de salud, como la intoxicación por plomo, la leucemia, las malformaciones congénitas. Los abortos, las lesiones y los factores de riesgo conductuales se han colocado bajo vigilancia.

Vigilancia de Salud Pública
La función primaria de la aplicación del término “epidemiológica” a la vigilancia, que apareció por vez primera en los años sesenta en asociación con la recién creada unidad de la OMS con ese nombre, fue la de distinguir esta actividad de otras formas de la vigilancia (por ejemplo, inteligencia militar) y a su vez reflejar sus aplicaciones más amplias.

El uso del término “epidemiológica”, sin embargo, engendra tanto confusión como controversia. En 1971, Langmuir señaló que algunos epidemiólogos tendieron a equiparar la vigilancia a la epidemiología en su sentido más amplio, e incluyeron a las investigaciones epidemiológicas y la investigación en sí. Él encontró este término “imprudente tanto epidemiológica como administrativamente” y favoreció una descripción de la vigilancia como “inteligencia epidemiológica”.Sí el uso de la información obtenida es limitado a acumular archivos ya la indagación académica, este material es por consiguiente considerado correctamente como información sanitaria en vez de información de vigilancia. La vigilancia no abarca la investigación epidemiológica o el servicio, los cuales son actividades de salud pública relacionadas pero independientes que pueden o no basarse en la vigilancia. Por lo tanto, el límite de la práctica de vigilancia excluye la investigación y puesta en práctica real de los programas de entrega de servicios. Debido a esta separación, con toda propiedad “epidemiológica” no es el adjetivo adecuado para la vigilancia.

El término “vigilancia de salud pública” describe el alcance (vigilancia) e indica el contexto en qué ocurre (salud pública). También obvia la necesidad de acompañar cualquier uso del término “vigilancia epidemiológica” con una lista de todo los ejemplos de lo que este término no cubre. La vigilancia es correcta —y necesariamente— un componente de la práctica de salud pública y debe seguir reconociéndose como tal.
Finalidades y usos de la vigilancia de salud pública
Finalidades
La información de vigilancia de salud pública se usa para:
- identificar el estado de salud
- definir las prioridades de salud pública,
- evaluar los programas
- sustentar el inicio de investigaciones.
Esta información nos dice dónde están los problemas, a quién afectan, y a dónde deben dirigirse las actividades programáticas y de prevención. Tal información también puede usarse para ayudar a definir las prioridades de una manera cuantitativa y también en las evaluaciones de la eficacia de las actividades programáticas. Los resultados del análisis de los datos de vigilancia de salud pública también les permiten a los investigadores identificar las áreas de interés para la investigación adicional.
Usos.
Las aplicaciones de la vigilancia son:
- cuantificación de la magnitud de un problema de salud
- representación de la historia natural de las enfermedades
- detección y control de epidemias.
- identificar factores de riesgo o favorables al estado de salud
- documentación de la distribución y propagación de un evento de salud
- facilitar la investigación epidemiológica y de laboratorio
- prueba de hipótesis
- evaluación de medidas de prevención y control
- monitoreo de los cambios en los agentes infecciosos
- monitoreo de las actividades de aislamiento
- detección de los cambios en las prácticas de atención a la salud
- base para la identificación de prioridades
- elaboración de programas
- evaluar servicios de salud

Etapas en la organización de los sistemas de Vigilancia
La organización de un sistema de vigilancia, en una población determinada, implica la concreción de una serie de etapas que se inician con la determinación de prioridades.
Enunciamos las etapas en la organización de estos sistemas.
- Identificación de prioridades.
- Formulación de objetivos.
- Definición de las necesidades de información para estos objetivos
- Selección de la estrategias de Vigilancia.
- Análisis e Interpretación de la información
- Difusión de la información.
- Evaluación de los sistemas de Vigilancia.
- Selección de las Estrategias de Vigilancia.

La Vigilancia Centinela
Algunas de las fuentes de información epidemiológica, antes enumeradas, pueden ser utilizadas en sí mismas como estrategias o procedimientos de vigilancia, según sean los mecanismos de obtención y utilización de datos. Es evidente que resulta prácticamente inviable que un sistema de Vigilancia en Salud Pública abarque con profundidad y detalle todos los aspectos vinculados a la salud de las poblaciones.

Por este motivo, todo sistema de vigilancia debe establecer prioridades para que sólo sean incluidos en el sistema aquellos aspectos de mayor relevancia en la salud pública y seleccionar las estrategias más adecuadas para que sea viable, eficiente, adecuada y oportuna la recolección, procesamiento, análisis, interpretación y difusión de la información.

Las estrategias de los sistemas de vigilancia son muy variadas, aunque básicamente pueden agruparse de acuerdo a su principal propósito: simplificar procedimientos y aumentar la eficiencia del sistema, aumentar la cobertura del sistema o investigar en profundidad un evento en la población.

Existen diferentes modalidades o estrategias de vigilancia, que individualmente ofrecen información parcializada:
• Notificación semanal pasiva (C2)
• Notificación Intensificada (Vigilancia Sindrómica)
• Notificación negativa o Búsqueda Activa de Casos
• Vigilancia de Registros Especiales
• Vigilancia Ambiental
• Vigilancia de la Mortalidad
• Vigilancia Simplificada o Comunitaria
• Redes de Laboratorios
• Bancos de Sangre
• Encuestas Epidemiológicas
• Encuestas Serológicas
• Vigilancia Centinela (Sitios, Unidades y Grupos Centinela)

De estas modalidades o estrategias describiremos la Vigilancia Centinela en algunas de sus modalidades:

Los Sitios Centinela: Buscan realizar una vigilancia intensiva en un área geográfica delimitada con el objetivo de generalizar los resultados obtenidos a un área más amplia (provincia, región, país). En estas áreas se relevan en forma periódica datos de alta calidad sobre eventos frecuentes. Para que estos datos tengan representatividad hacia el área de referencia, será necesario seleccionar con cuidado cual será el Sitio Centinela. Por lo general esta estrategia requiere la selección de varios sitios que representen los diferentes estratos de la región a la que se pretende extrapolar los datos, lo que implica el análisis de una serie de variables socioeconómicas, demográficas, culturales, etc., para la definición de los estratos. Para mantener la representatividad los Sitios Centinelas no deben ser objetos de intervenciones especiales. Por su condición de actividad intensiva en áreas restringidas, esta estrategia permite disminuir el sesgo de otras estrategias o fuentes de información que pueden resultar en un sub-registro o sobre-registro.

Las Unidades Centinela: Con una base conceptual similar a la de los Sitios Centinela, respecto a una actividad intensiva para obtener información de mayor calidad, sin embargo, en lugar de seleccionarse un área geográfica, aquí se selecciona una unidad de atención de la salud. La información obtenida de estas unidades permitirá caracterizar mejor el evento en estudio, aún cuando no se podrá conocer con precisión su incidencia, (información sin base poblacional). De cualquier manera puede ser utilizada para monitorear tendencias de la Incidencia o Prevalencia cuando se dispone de información comparativa en el tiempo de una misma unidad. Esta estrategia tiene como limitaciones que no permite comparar la magnitud de la prevalencia o incidencia con otras subpoblaciones o áreas donde la información no se recolecta mediante esta estrategia. Son sistemas altamente específicos pero poco sensibles.
La selección de Unidades Centinela supone la participación total del personal en dicha unidad, por lo que debe realizarse la capacitación y motivación necesaria para lograr un funcionamiento adecuado. Frecuentemente esta selección está basada en recursos específicos existentes en la unidad que la hacen especialmente apta para proveer información de alta calidad.

Los Grupos Centinelas: En esta modalidad no es un sitio geográfico o un centro de salud lo que se selecciona, sino un grupo de personas obviamente seleccionadas por presentar factores de riesgo, como ocurre en el caso del VIH / SIDA, por ejemplo en un grupo de adictos intravenosos se monitorea en el tiempo para identificar la aparición de la infección. Estas modalidades o estrategias no son mas que un conjunto de fuentes de información y procedimientos específicos, de tal manera que la información generada sea útil para incrementar el conocimiento y favorecer la toma de decisiones y acciones.

Unidades Centinela como estrategia y subsistema de vigilancia
Las Unidades Centinelas se constituyen como una Estrategia y a su vez la Red de Unidades Centinelas se constituyen en un Subsistema del Sistema Nacional de Vigilancia. Todo subsistema debe responder a las prioridades identificadas como problemas relevantes y debe cumplir con los atributos generales de un sistema de vigilancia.
Como tal el Subsistema de Redes de Unidades Centinelas en su funcionamiento, deben reunir los siguientes atributos:
- Simplicidad: Facilidad con que funciona, tiene que ver con la estructura en la que basa su operación.
- Adaptabilidad: Debe ser dinámico, con capacidad de adaptarse a nuevos requerimientos, entre ellos nuevos métodos de diagnóstico o nuevas entidades o nuevas definiciones de caso. Las Unidades Centinelas tienen adaptabilidad a nuevos o diferentes requerimientos, pero deben mantener la uniformidad, o sea todo cambio debe ser incorporado en todo el sistema y debe vigilarse que no se pierda la información previa.
- Aceptabilidad: Se debe promover una actitud participativa de los trabajadores y de la población en el desarrollo de las actividades previstas en el sistema y en especial de las autoridades y administradores que deben gerenciarlo. Debe evitarse la superposición de tareas. Las Unidades Centinelas demandan una gran aceptabilidad en el personal de salud para lograr un adecuado funcionamiento.
- Sensibilidad: Representa la capacidad de detectar casos y brotes a nivel comunitario. Esta capacidad esta relacionada con la Definición de Caso utilizada y la capacidad de detectar cambios en el número esperado. Lo esperado o habitual está relacionado con la Tasa de Incidencia y el Nivel o grado de agregación con que se realiza el análisis, recordar que los datos consolidados diluyen las diferencias locales. Las Unidades Centinelas carecen de base poblacional lo que las hace ser poco sensibles.
- Especificidad: Es la capacidad del sistema de reconocer la no existencia de un evento. Al igual que la sensibilidad dependerá de la proporción de “no casos” que son erróneamente considerados casos y otro como el número de situaciones consideradas anormales (brotes) y que en realidad no lo son. Las Redes de Unidades Centinelas son Subsistemas altamente específicos.
- Valor Predictivo Positivo: Refleja una relación entre la sensibilidad, la especificidad de la definición de caso utilizada y la prevalencia de la condición en la población. El valor de este atributo, se obtiene de dividir los casos confirmados entre el total de notificados como caso.
- Representatividad: Está dada en función de la cobertura de población a vigilar. Implica la posibilidad de aplicar los resultados observados a otras poblaciones. Dependerá entre otras cosas del tipo de evento a vigilar. En los Sitios Centinelas este atributo es una exigencia, en cambio en las Unidades Centinelas debe tenerse presente la población de influencia que está siendo vigilada para intentar generalizarlos. Los resultados obtenidos a nivel de toda la Red de UC cuyas ubicaciones estén acordes con las problemáticas estudiadas, podrían toman valores referenciales para todo el país.
- Oportunidad: El grado de oportunidad con que se necesita la información dependerá de los tiempos requeridos para realizar intervenciones. Está vinculada a la modalidad operacional que utilicemos. En general la estrategia de UC debería asegurar oportunidad y periodicidad adecuadas. - Calidad del Dato: La calidad del dato, refleja el grado de completamiento y validez de los datos recolectados por los instrumentos (formularios) utilizados para la recolección de información por el sistema de vigilancia. La Calidad del dato esta influenciada por; la definición de caso utilizada, la claridad de los formularios utilizados y el entrenamiento y supervisión de las personas que están encargadas de llenarlos y por último el cuidado con que se carga esta información en las bases de datos. La calidad del dato suele obtenerse de manera fácil identificando la proporción de datos en blanco o desconocidos existente en los formularios utilizados. La aplicación de la estrategia de Unidades Centinelas permite obtener datos de buena calidad.
- Estabilidad: Se refiere a fiabilidad y disponibilidad del sistema para responder a los Objetivos para los cuales fue diseñado. La fiabilidad se expresa como la habilidad del sistema para recolectar, administrar y proveer datos con calidad similar y mantenida en el tiempo y la disponibilidad se refiere a la operacionalidad del sistema de responder cuando esto se necesita.
- Difusión: Dependerá de la oportunidad y de la capacidad operativa de difusión del sistema. El hacer difusión de la información, promueve la realización de acciones de prevención y control y estimula a mejorar la recolección de los datos.

Estos atributos están vinculados entre sí y que en ocasiones cuando pretendemos mejorar los resultados de uno de ellos podemos provocar una reducción en los resultados de otro, por lo cual se recomienda buscar un equilibrio tal que resulte en un producto (información) que satisfaga las necesidades, evitando subdimensionar o sobredimensionar el subsistema.
Las Unidades Centinelas como estrategia de Vigilancia, insertadas en el Sistema de Vigilancia actual permitirán:
- Focalizar la Vigilancia sobre problemas de salud relevantes
- Identificar con detalle las características de los problemas de salud no bien conocidos.
- Facilitar la investigación epidemiológica, clínica y de laboratorio, a través del trabajo colaborativo, posibilitando una mayor integración entre esas áreas.
- Monitorear los cambios en los agentes infecciosos
- Monitorear tendencias de la Incidencia o Prevalencia cuando se disponga de información comparativa en el tiempo.
- Evaluar medidas de Prevención y Control
- Utilizar de una forma más efectiva y eficiente los recursos
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